隨著醫(yī)保支付方式改革的深入，商業(yè)健康險(xiǎn)在多層次醫(yī)療支付體系中的作用將進(jìn)一步凸顯。

　　保險(xiǎn)從業(yè)者小于（化名）告訴記者，最近來(lái)找她咨詢商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的客戶明顯增多，幾乎都是來(lái)問(wèn)“外購(gòu)藥責(zé)任”的。在自費(fèi)藥、院外藥等方面，中高端醫(yī)療險(xiǎn)的支付作用正不斷凸顯。DRG實(shí)施下，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)又一次進(jìn)入轉(zhuǎn)型的十字路口。

　　1月13日，《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從“尊享e生”十周年產(chǎn)品升級(jí)發(fā)布會(huì)上獲悉，“尊享e生2025”在可保責(zé)任上首次放開(kāi)外購(gòu)藥械。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，這一更新打破傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)側(cè)重住院場(chǎng)景的局限，同時(shí)解決醫(yī)改后的患者理賠范圍問(wèn)題。

　　從百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品形態(tài)來(lái)看，基礎(chǔ)保障部分通常包含門(mén)急診和住院報(bào)銷(xiāo)?！叭绻偃f(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)不做轉(zhuǎn)型和升級(jí)、主要還是瞄準(zhǔn)住院醫(yī)療費(fèi)用，那未來(lái)與醫(yī)?；パa(bǔ)、惠及老百姓所能發(fā)揮的作用可能有限。”復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院副院長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系主任許閑認(rèn)為，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)可能的迭代方向，或是向中高端醫(yī)療險(xiǎn)靠攏，關(guān)注門(mén)診費(fèi)用、院外用藥費(fèi)用等，提升被保險(xiǎn)人獲得感。

　　“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)目前的形態(tài)有點(diǎn)尷尬?！痹谛∮诳磥?lái)，想要對(duì)自己好一點(diǎn)，用好藥、接受足夠的治療，未來(lái)的就醫(yī)策略就要改變。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，在這樣的情況下，購(gòu)買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的效用也會(huì)降低。

　　“隨著醫(yī)保支付方式改革的深化，商業(yè)健康險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的銜接與互補(bǔ)作用日益凸顯?！辨V信健康首席產(chǎn)品官龔巧在受訪時(shí)曾對(duì)記者表示，醫(yī)?；鸷芎玫亟鉀Q了“廣覆蓋、?；尽钡膯?wèn)題。但另一個(gè)客觀情況就是，部分創(chuàng)新藥械由于研發(fā)周期和成本投入較大，短期內(nèi)進(jìn)入醫(yī)保較為困難或者進(jìn)入醫(yī)保的定價(jià)比較保守。

　　業(yè)內(nèi)人士指出，過(guò)往傳統(tǒng)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)更多強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保支付完了以后的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，但在目前的醫(yī)療體系之下，對(duì)于更高層次的先進(jìn)醫(yī)療的需求在醫(yī)院內(nèi)可能受支付改革限制無(wú)法得到滿足從而被“擠壓”到了院外市場(chǎng)。

　　面對(duì)新環(huán)境，重塑百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的產(chǎn)品形態(tài)成為健康險(xiǎn)行業(yè)的重要命題。一位保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健康險(xiǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)人指出，在新的模式下，患者可能對(duì)于特需醫(yī)療、院外藥的需求增多，需要商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充，這部分商業(yè)險(xiǎn)可以考慮對(duì)責(zé)任進(jìn)行補(bǔ)充。

　　龔巧表示，面對(duì)DRG改革可能帶來(lái)的某些高端治療或自費(fèi)項(xiàng)目的限制，商業(yè)保險(xiǎn)可以在優(yōu)化產(chǎn)品服務(wù)供給，設(shè)計(jì)產(chǎn)品覆蓋這部分未被基本醫(yī)保充分涵蓋的需求，及時(shí)替醫(yī)保、醫(yī)院補(bǔ)位，填補(bǔ)患者費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)獲取的缺口，提供更多多層次、優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的醫(yī)療選項(xiàng)。

　　《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，近年來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)保障“向上延伸”的過(guò)程中，行業(yè)首選的拓展方向是公立醫(yī)院的特需部。隨著百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品的不斷升級(jí)、擴(kuò)展保險(xiǎn)責(zé)任，一些產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的服務(wù)和價(jià)格開(kāi)始向中端醫(yī)療險(xiǎn)靠攏，比如特需醫(yī)療險(xiǎn)版的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，價(jià)格是傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的四到五倍。

　　醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)，商業(yè)健康險(xiǎn)有望迎量?jī)r(jià)齊升。有券商分析師預(yù)計(jì)，中端醫(yī)療險(xiǎn)有望在未來(lái)幾年獲得長(zhǎng)足發(fā)展，保費(fèi)或達(dá)到350億到1050億元。

　　根據(jù)國(guó)家金融監(jiān)督管理總局披露的數(shù)據(jù)，2024年前11個(gè)月，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模為9220億元，如果按月平均保費(fèi)預(yù)測(cè)，2024年的健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模將超過(guò)萬(wàn)億元。有研究機(jī)構(gòu)預(yù)測(cè)，2024年全年醫(yī)療險(xiǎn)占比預(yù)期將超過(guò)重疾險(xiǎn)。

　　眾安保險(xiǎn)資深產(chǎn)品專(zhuān)家王順表示，眾安的健康險(xiǎn)會(huì)重點(diǎn)在兩個(gè)方向進(jìn)行創(chuàng)新，一是覆蓋更多用戶，緊跟政策導(dǎo)向，重點(diǎn)滿足高齡、慢病和細(xì)分垂類(lèi)人群的保障需求；二是完善并升級(jí)產(chǎn)品矩陣，尊享系列主要針對(duì)健康體，服務(wù)大眾健康；眾民保系列主要針對(duì)非標(biāo)體，滿足帶病人群需求。兩大系列又會(huì)針對(duì)不同保障需要進(jìn)行細(xì)分，從普惠到高端廣泛覆蓋。

　　自DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)以來(lái)，門(mén)診治療費(fèi)用占比上升、院外購(gòu)藥需求增多等情況讓傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的保障范圍與患者理賠需求之間出現(xiàn)差距，而可以滿足需求的中高端醫(yī)療險(xiǎn)又因價(jià)格讓普通家庭難以承擔(dān)。

　　面對(duì)DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革帶來(lái)的市場(chǎng)變化和挑戰(zhàn)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)正積極轉(zhuǎn)型應(yīng)對(duì)。在許閑看來(lái)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)一個(gè)重要的迭代方向可能是：一方面產(chǎn)品的轉(zhuǎn)型和升級(jí)跟基本醫(yī)保進(jìn)行互補(bǔ)的方向，往更高維度方向發(fā)展，覆蓋三甲醫(yī)院的國(guó)際部，或者其他高端醫(yī)療；另一方面是向基本醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分做相應(yīng)的傾斜。

　　例如，“尊享e生2025”在可保責(zé)任上首次放開(kāi)外購(gòu)藥械，責(zé)任內(nèi)不限疾病、不限清單、不限住院或門(mén)診場(chǎng)景，降低改革后的患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。同時(shí)從優(yōu)化免賠額設(shè)計(jì)、拓展保障范圍、調(diào)整醫(yī)院范圍限制、覆蓋更多場(chǎng)景等多個(gè)方面來(lái)回應(yīng)客戶的新需求，與DRG改革無(wú)縫銜接。

　　據(jù)悉，該產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任包含一般醫(yī)療及外購(gòu)藥械費(fèi)用保險(xiǎn)金、一般門(mén)急診醫(yī)療及外購(gòu)藥械費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金、重大疾病醫(yī)療及外購(gòu)藥械費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)金，上限均為300萬(wàn)元。產(chǎn)品條款顯示，外購(gòu)藥品及外購(gòu)醫(yī)療器械費(fèi)用，指“因被保險(xiǎn)人就診的醫(yī)院沒(méi)有被保險(xiǎn)人治療所必需的相關(guān)藥品或醫(yī)療器械，憑主治醫(yī)師開(kāi)具的處方或外購(gòu)單到院外保險(xiǎn)人認(rèn)可的藥店購(gòu)買(mǎi)而發(fā)生的需個(gè)人支付的、必需且合理的費(fèi)用”。

　　不過(guò)，在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)轉(zhuǎn)型升級(jí)中，放開(kāi)外購(gòu)藥械是否會(huì)成為新的發(fā)展趨勢(shì)，還有待進(jìn)一步觀察。